WEST BENGAL HEALTH SCHEME ( WBHS)-PART-6

WBHS বিষয়ক আলোচনার ষষ্ঠ তথা শেষ পর্ব

অনেকেই PDF format এ পোষ্টগুলো চাইছেন।  আগামী দুচার দিনের মধ্যেই PDF format এ সমগ্র লেখাগুলো পাবেন। আসলে অনেকেই আছেন যারা PDF file খুলতে পারেন না। বিশেষতঃ বয়স্ক এবং অবসরপ্রাপ্ত সদস্য সদস্যারা। তাই সকলের কথা ভেবেই আলাদা আলাদা ভাবে পোষ্ট করলাম।    

ধন্যবাদ।

আলোচনা শুরু করছি।

 

Reimbursment claim জমা দেওয়ার পদ্ধতি

 

A) Non empanelled hospital এর ক্ষেত্রে claim জমা দিতে হবে C-2 from এ। এর সাথে দিতে হবে bill and money receipts in original , discharge summary / certificate এর photocopy, enrollment certificate এর photocopy. এর সাথে দিতে হবে Annexure-II যাতে রোগীর নাম, period of treatment, number of beds, license number with validity লিখে সংশ্লিষ্ট চিকিৎসক certify করে দেবেন।
B) Empanelled hospital এর ক্ষেত্রে claim জমা দিতে হবে C-3অথবা C-4 form এ।
I) C-3 for cashless treatment
দুটি ক্ষেত্রে cashless treatment reimbursement claim হয়।
a) যদি Cashless treatment হয় এবং 100000 টাকার বেশি বিল হয়।
b) যদি related OPD treatment হয়ে থাকে।
এক্ষেত্রে C-3 form পূরণ করে claim জমা দিতে হবে। সাথে দিতে হবে হবে bill and money receipts in original , investigation reports (if necessary) , discharge summary / certificate এর photocopy, enrollment certificate এর photocopy, prescription এর photocopy (যদি related OPD এর claim থাকে) । কোনো প্রকার annexure এ চিকিৎসককে দিয়ে certify করানোর প্রয়োজন নেই। এর সাথে যুক্ত হবে form D-4 and form H. এই নতুন form দুটি হাসপাতাল থেকেই discharge এর সময়ে দিয়ে দেবে filled in অবস্থায়। এটা হচ্ছে statement of expenditure. এর একদম ওপরের দিকে লেখা থাকে cashless treatment এর Transaction ID. এই ID টা খুব গুরুত্বপূর্ণ, বিশেষতঃ CARC generate হওয়ার বিষয় থাকলে। CARC বিষয়ে Finance Medical Cell এ কোনো খোঁজ খবর নিতে গেলে এই ID টা প্রয়োজন।

II) C-4 for non cashless (reimbursement) treatment

 

Reimbursement treatment এর claim জমা দেওয়ার জন্য C-4 form পূরণ করে জমা দিতে হয়। এর সাথে দিতে হবে উপরের (I) নং এর মতো সমস্ত কাগজ পত্র। তবে এক্ষেত্রে D-4 এবং H form দেওয়ার বাস্তবতা নেই। কারণ এটা শুধুমাত্র cashless এর ক্ষেত্রেই হয়।
Day Care treatment এর জন্য reimbursement claim জমা দেওয়ার পদ্ধতি একই। Cashless হলে C-3 আর Non cashless হলে C-4.
Reimbursement এর জন্য claim জমা দেওয়ার সময়সীমা হাসপাতাল থেকে ছাড়া পাওয়ার দিন (date of discharge ) থেকে 6 মাস, আগে ওটা 3 মাস ছিল। ওই সময়ের মধ্যে জমা দিতে না পারলে কিন্তু এক বছর সময়সীমার মধ্যে জমা করলে claim টি sanction করতে পারবেন একমাত্র Head of the Department. তিনি দেরী হওয়ার কারন (delay in submission) খতিয়ে দেখে সন্তুষ্ট হলে তবেই sanction করবেন। আর এক বছর সময়সীমার মধ্যেও যদি জমা না পড়ে তাহলে সেই টা পাঠাতে হবে অর্থ দপ্তরের মেডিকেল সেলে। অর্থ দপ্তরের মেডিকেল সেলের কর্মী এবং আধিকারিক বিষয়টি খতিয়ে দেখে দেরী হওয়ার যথাযথ কারন সম্পর্কে নিশ্চিত হলে বিষয়টি condemned হবে। আর বিশেষ কোনো পরিস্থিতি ছাড়া যদি জমা দিতে 2 বছরের থেকেও বেশি সময় লাগে তাহলে আর সেই reimbursement claim কোনো ভাবেই sanction হবে না।

Reimbursement claim sanctioning authority

 

Reimbursement claim সর্বদাই জমা দিতে হবে যে অফিসে enrolled আছেন সেখানে।
A) যদি Cashless treatment হয় এবং CARC থাকে, অর্থাৎ indoor treatment এর বিল 100000 টাকার বেশি (100000 টাকার বেশি হলে তবেই CARC generate হয়) তাহলে CARC তে যত পরিমাণ টাকাই sanction করা হয়ে থাকুক না কেন সেক্ষেত্রে :- (CARC sanction করা অর্থ দপ্তরের দায়িত্ব)
I) যদি Indoor related OPD treatment এর claim 50000 টাকা বা তার কম হয় বা যদি কোনো Indoor related OPD treatment এর claim না থাকে তাহলে নিজের অফিসেই claim sanction হবে ।
II) যদি Indoor related OPD treatment এর claim 50000 টাকার বেশি কিন্তু 100000 টাকা বা তার কম হয় তাহলে সেটা অনুমোদন করতে পারবেন অন্ততপক্ষে Director পদমর্যাদার আধিকারিক। অর্থাৎ অফিস যদি Directorate level এর নিচে হয় তাহলে সেই claim পাঠাতে হবে সংশ্লিষ্ট Directorate বা সমতুল্য অফিসে।
III) যদি Indoor related OPD treatment এর claim 100000 টাকার বেশি হয় তাহলে সেটা অনুমোদন করতে পারবেন অন্ততপক্ষে Head of the Department পদমর্যাদার আধিকারিক। অর্থাৎ অফিস যদি Secretariat / Department level এর নিচে হয় তাহলে সেই claim পাঠাতে হবে সংশ্লিষ্ট Secretariat / Department বা সমতুল্য অফিসে।
(B) যদি Cashless treatment হয় এবং CARC না থাকে, অর্থাৎ indoor treatment এর বিল 100000 টাকার কম (100000 টাকার কম হলে CARC generate হয় না) সেক্ষেত্রেও একই নিয়ম :-
I) Indoor related OPD treatment এর claim 50000 টাকা বা তার কম হয় বা যদি কোনো Indoor related OPD treatment এর claim না থাকে তাহলে নিজের অফিসেই claim sanction হবে ।
II) যদি Indoor related OPD treatment এর claim 50000 টাকার বেশি কিন্তু 100000 টাকা বা তার কম হয় তাহলে সেটা অনুমোদন করতে পারবেন অন্ততপক্ষে Director পদমর্যাদার আধিকারিক। অর্থাৎ অফিস যদি Directorate level এর নিচে হয় তাহলে সেই claim পাঠাতে হবে সংশ্লিষ্ট Directorate বা সমতুল্য অফিসে।
III) যদি Indoor related OPD treatment এর claim 100000 টাকার বেশি হয় তাহলে সেটা অনুমোদন করতে পারবেন অন্ততপক্ষে Head of the Department পদমর্যাদার আধিকারিক। অর্থাৎ অফিস যদি Secretariat / Department level এর নিচে হয় তাহলে সেই claim পাঠাতে হবে সংশ্লিষ্ট Secretariat / Department বা সমতুল্য অফিসে।
( C) যদি cashless treatment না হয়ে শুধুমাত্র reimbursement treatment claim হয় তাহলে indoor treatment আর related OPD treatment এর মোট খরচ যোগ করে claimed amount ধরতে হবে।
I) যদি claim 50000 টাকা বা তার কম হয় তাহলে নিজের অফিসেই claim sanction হবে।
II) যদি claim 50000 টাকার বেশি কিন্তু 100000 টাকা বা তার কম হয় তাহলে সেটা অনুমোদন করতে পারবেন অন্ততপক্ষে Director পদমর্যাদার আধিকারিক। অর্থাৎ অফিস যদি Directorate level এর নিচে হয় তাহলে সেই claim পাঠাতে হবে সংশ্লিষ্ট Directorate বা সমতুল্য অফিসে।
III) যদি claim 100000 টাকার বেশি হয় তাহলে সেটা অনুমোদন করতে পারবেন অন্ততপক্ষে Head of the Department পদমর্যাদার আধিকারিক। অর্থাৎ অফিস যদি Secretariat / Department level এর নিচে হয় তাহলে সেই claim পাঠাতে হবে সংশ্লিষ্ট Secretariat / Department বা সমতুল্য অফিসে।

এবার কয়েকটা জরুরী বিষয় মনে রাখা প্রয়োজন :-

 

 অঙ্গ প্রতিস্থাপন, Dual chamber pacemaker, 2 টির বেশি BMS stent, 1টির বেশি drug eluiting stent, AICD, CRT with AICD, DBS implants, Intrathecal pumps, Spinal cord Simulators, Cochlear implant surgery ইত্যাদি ক্ষেত্রে WBHS authority অর্থাৎ Finance Department (Medical Cell) এর আগাম অনুমতি নিতে হবে।
রাজ্যের বাইরের হাসপাতালে চিকিৎসার বিষয়েও আগাম অনুমতি নিতে হবে। এবিষয়ে আগেই বিশদে আলোচনা হয়েছে।
 আগে WBHS এর আওতায় Digital Hearing Aid নেওয়ার জন্য Finance Department (Medical Cell) এর আগাম অনুমোদন নিতে হতো। বর্তমানে ওই নিয়ম আর নেই। Empanelled hospital এর ডাক্তারের প্রেসক্রিপশন এবং audiometry report থাকলেই হবে। একবার কেনার পর পরবর্তী 5 বছর আর কেনার জন্য reimbursement হবে না। একজন beneficiary সারা জীবনে প্রতি কানের জন্য সর্বোচ্চ 2 বার reimburse করতে পারবেন। Maximum ceiling rate Rs. 30,000/-.
 যদি কোনো beneficiary এর জন্য implants / prosthesis প্রয়োজন হয় তাহলে সেটার দাম WBHS prescribed rate অনুযায়ী হবে। আর যদি কোনো implant এর WBHS prescribed rate না থাকে তাহলে তার actual rate যেটা, সেটাই reimburse হবে।
Artificial appliances, wheel chair, Bipap ইত্যাদি ক্ষেত্রে reimbursement এর শর্তাবলী উল্লিখিত আছে 77-F (MED) dt 16.07.2020 আদেশনামায়।
 Ambulance charge কোনো ভাবেই reimburse হয় না।
 WBHS এর অধীনে চিকিৎসা চলাকালীন যদি employee অথবা pensioner যদি মারা গিয়ে থাকেন তাহলে তাঁর পরিবারের সদস্যদের bill payment এর বাধ্যবাধকতা নেই। সংশ্লিষ্ট হাসপাতাল সেই বিল পাঠাবে অর্থ দপ্তরের মেডিকেল সেলে। সেখান থেকে অনুমোদনক্রমে সংশ্লিষ্ট অফিস সেই বিল হাসপাতালের পক্ষে reimburse করবে।
 চিকিৎসার ক্ষেত্রে কোনো employee or pensioner একই সাথে WBHS এবং অন্যান্য medical insurance এর সুবিধা নিতে পারেন।
ধরা যাক একজন কর্মচারী কোনো WBHS empanelled hospital এ ভর্তি হয়ে অপারেশন করালেন। সেই নির্দিষ্ট অপারেশনের খরচ WBHS prescribed rate অনুযায়ী 2,40,000 টাকা। 1,00,000 টাকা cashless বাদ দিয়ে তিনি হাসপাতালে payment করলেন 1,40,000 টাকা। তিনি তাঁর ব্যক্তিগত medical insurance থেকে পেলেন 80,000 টাকা। এবার যে CARC generate হল তাতে যদি 1,40,000 টাকার sanction থাকে তাহলে তিনি বাকি 60,000 টাকা WBHS থেকে reimburse করতে পারবেন।
সেক্ষেত্রে original bill সেই insurance company নিয়ে নেবে এবং সেই মর্মে একটি certificate দেবে। তার ভিত্তিতে reimbursement হবে।
 WBHS এর অধীনে cashless চিকিৎসা চলাকালীন যদি risk bond দিয়ে রোগীকে ছাড়িয়ে নিয়ে যাওয়া হয় তাহলে সেই চিকিৎসার জন্য cashless সুবিধা বাতিল হয়ে যাবে এবং সম্পূর্ণ bill amount হাসপাতালকে মিটিয়ে দিতে হবে যেটা পরবর্তী সময়ে অফিস থেকে reimburse করা যাবে।
 WBHS এর অধীনে Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis বা Home Dialysis করা যায়। উপযুক্ত নথিপত্র সহযোগে অর্থ দপ্তরের মেডিকেল সেলের আগাম অনুমোদন নিতে হবে। মাসে সর্বোচ্চ 18000 টাকা খরচ করার অনুমতি পাওয়া যায়।
 WBHS এর অধীনে Routine health check up reimbursement হয় না।
 কোনো WBHS empanelled হাসপাতাল অনেক সময় Empanelment এর মেয়াদ শেষ হয়ে যাওয়ার পর renewal হতে কিছুদিন সময় লেগে যায় বিভিন্ন কারণে। এই মধ্যবর্তী সময়ে যদি কেউ non cashless / reimbursement চিকিৎসা করান ওই হাসপাতালে তাহলে renew হয়ে যাওয়ার পর তিনি reimburse করতে পারবেন। অর্থাৎ ওই মধ্যবর্তী সময়ের জন্য ওই হাসপাতালের মেয়াদ উত্তীর্ণ হওয়া সত্ত্বেও সেটা non empanelled হয়ে যাবে না। তবে চিকিৎসা করাতে হবে renewal হবে ধরে নিয়ে (in anticipation) আর reimbursement এর জন্য renewal অবধি অপেক্ষা করতে হবে।
 কোনো beneficiary যদি higher category তে থেকে চিকিৎসা করাতে চান (general bed এর জায়গায় semi private বা semi private এর জায়গায় private ) তাহলে অতিরিক্ত খরচ তাঁকে বহন করতে হবে। তিনি তাঁর entitlement অনুযায়ী reimburse করতে পারবেন।
 ওষুধ এবং consumables ছাড়া আর সব কিছুর জন্য নির্দিষ্ট code number আছে । code number ছাড়া কোনো কিছু reimburse করার আগে সেটাকে অর্থ দপ্তরের মেডিকেল সেলের কাছে পাঠাতে হবে সেই নির্দিষ্ট পরিষেবার মূল্য নির্ধারণের জন্য (for fixation of rate) ।
 হাসপাতালের বিরুদ্ধে Over billing বা ওইজাতীয় কিছু অভিযোগ থাকলে discharge এর 15 দিনের মধ্যে হাসপাতালকে লিখিত ভাবে জানাতে হবে। সুরাহা না হলে অর্থ দপ্তরের মেডিকেল সেলে যোগাযোগ করতে হবে 30 দিনের মধ্যে।

 )

আপাতত আলোচনা প্রাথমিক ভাবে এখানেই শেষ করলাম।

kamaleshforeducation.in(2023)  

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *