WBHS সংক্রান্ত আলোচনার পঞ্চম পর্ব
আজ আলোচনার বিষয়
(1)Non cashless treatment,
(2) Pakage and non package treatment,
(3) Non empanelled hospital
REIMBURSEMENT TREATMENT (NON CASHLESS TREATMENT)
A) Empanelled হাসপাতালের ক্ষেত্রে
যদি cashless treatment না হয়ে শুধুমাত্র reimbursement treatment হয় তাহলে হাসপাতালের সম্পূর্ণ বিল কর্মচারী মেটাবেন এব্ং তার সাথে related OPD treatment এর খরচ যোগ করে (যদি থাকে) মোট খরচ claim হিসেবে জমা দেবেন।
ধরা যাক
Date of admission – 05.06.2020
Date of discharge – 13.06.2020
Total bill of indoor treatment – Rs.1,24,000/-
Rs.1,24,000/- paid by the government employee (No cashless) to the hospital.
Related OPD treatment admissible for
07.05.2020 to 05.06.2020
And 13.06.2020 to 12.072020
Related OPD treatment cost – Rs.13,500/-
Total claim (124000+13500) =Rs.1,37,500/-
এই 137500 টাকার সম্পূর্ণ claim টি কর্মচারী তার অফিসে জমা দেবেন। সংশ্লিষ্ট sanctioning authority claim টি খতিয়ে দেখে প্রয়োজনীয় অনুমোদন দেবেন। Cashless না হওয়ায় এক্ষেত্রে CARC generate হওয়ার কোনো বাস্তবতা নেই।
B) Non empanelled হাসপাতালের ক্ষেত্রে
Non empanelled হাসপাতালের ক্ষেত্রে শুধু মাত্র indoor treatment এর সুযোগ আছে। কোনো রকম related OPD treatment এর সুবিধা নেই।এই সমস্ত হাসপাতালের কোনো code number নেই। তবে reimburse করতে হলে সেই হাসপাতালের valid license under clinical establishment act থাকা আবশ্যিক।
হাসপাতালের শয্যা সংখ্যা 80 (above eighty) এর বেশি হলে পাওয়া যাবে WBHS approved rate এর 80 percent (eighty percent) অথবা হাসপাতালের বিলের সমপরিমাণ টাকা যেটা কম হবে। আর শয্যা সংখ্যা 80 (below eighty) এর কম হলে পাওয়া যাবে WBHS approved rate এর 60 percent (sixty percent) অথবা হাসপাতালের বিলের সমপরিমাণ টাকা যেটা কম হবে।
(মনে রাখতে হবে WBHS approved rate এর 80 percent বা 60 percent. যা খরচ হবে তার percentage নয়)
ধরা যাক
কোনো non empanelled hospital এ কোনো কর্মচারী বা পেনশনার বা তাঁদের beneficiary ভর্তি হলেন। সেখানে চিকিৎসা বাবদ খরচ হল 60000 টাকা। যদি তিনি কোনো WBHS empanelled class -I service provider হাসপাতালে ভর্তি হতেন তাহলে সেই একই চিকিৎসা বাবদ খরচ হত 50000 টাকা (WBHS approved rate অনুযায়ী)। এবার যদি ওই non empanelled হাসপাতালের শয্যা সংখ্যা above eighty হয় তাহলে তিনি reimburse করতে পারবেন 50000 টাকার 80 percent = 40000 টাকা। আর শয্যা সংখ্যা হলে below eighty হলে reimburse করতে পারবেন 50000 টাকার 60 percent = 30000 টাকা।
এবার ধরা যাক WBHS approved rate অনুযায়ী কোনো চিকিৎসার খরচ 30000 টাকা। Non empanelled hospital এ যার শয্যা সংখ্যা above eighty সেখানে ওই চিকিৎসার খরচ হল 20000 টাকা। যেহেতু চিকিৎসার খরচ 30000 টাকার 80 percent = 24000 টাকার থেকে কম, তাই এক্ষেত্রে reimburse হবে 20000 টাকা (whichever is less).
Non surgical চিকিৎসার ক্ষেত্রে এই 30000 টাকা বা 20000 টাকা হিসেবগুলো কিন্তু item ভিত্তিক হিসেবের যোগফল। অর্থাৎ বেড ভাড়া, ডাক্তার কনসাল্টেশন, পরীক্ষা ইত্যাদি হিসেবের যোগফল। কোনো package হিসেবে মোট টাকা নয়।
Non empanelled hospital এর ক্ষেত্রে ওষুধ যদি generic name এ লেখা হয়, তাহলে 100 শতাংশ reimburse করা যাবে। brand name কোনোভাবেই গ্রাহ্য হবে না।
Package treatment এবং Non package treatment:-
Indoor treatment কে package and non package এই দুটো ভাগে ভাগ করা হয়। মূলত surgery হলে সেটাকে package ধরা হয়। এর মধ্যে ডাক্তারের consultation fee, bed charge, operation charge, investigation charge, cost of medicines and consumables ইত্যাদি সবকিছুই ধরা থাকে। এককথায় হাসপাতালে ভর্তি হওয়া থেকে ছাড়া পাওয়া পর্যন্ত সমস্ত খরচ একসাথে ধরে package করা হয়। এছাড়াও ভর্তির আগে এবং অপারেশন হওয়ার পর surgery related কোনো investigation হলে সেটাও package এর অন্তর্ভুক্ত হবে। WBHS এর অধীনে প্রত্যেকটি package এর নির্দিষ্ট code number এবং approved rate আছে। Package treatment চলাকালীন package rate এর বাইরে অন্য কোনো খরচ reimburse করা যাবে না।
কোন জাতীয় অপারেশনের জন্য কতদিনের package হতে পারে তা নীচের তালিকা থেকে জানা যাবে।
i. 12 days for specialized surgeries
ii. 7 – 8 days for other major surgeries,
iii. 3-4 days for Laparoscopic/ Endoscopic Surgeries/ normal deliveries,
iv. 1 day for day care / minor (OPD) surgeries
অপারেশনের আগের দিন থেকে package শুরু হয়। তবে আকস্মিক ভর্তি হলে (emergency admission) বা রোগীর শারীরিক অবস্থার অবনতি ইত্যাদি অনিবার্য কারণে যদি package period এর অতিরিক্ত সময় হাসপাতালে থাকতে হয় (অপারেশনের আগে বা পরে অথবা আগে পরে উভয় ক্ষেত্রেই) তাহলে সেই অতিরিক্ত দিনগুলো package এর অতিরিক্ত non package হিসেবে গ্রাহ্য হয়। এক্ষেত্রে package এবং non package treatment উভয়ের খরচই reimburse করা যাবে। কিন্তু হাসপাতালের গাফিলতির কারনে (infection ইত্যাদি) যদি অতিরিক্ত সময় হাসপাতালে থাকতে হয় তাহলে সেটা অতিরিক্ত non package হিসেবে গ্রাহ্য হবে না।
একসাথে দুটি package হলে প্রথমটা approved rate অনুযায়ী হবে এবং দ্বিতীয় টি হবে approved rate এর 60 শতাংশ খরচে। WBHS empanelled হাসপাতাল ওই পদ্ধতি অনুসরণ করেই বিল তৈরি করে।
প্রধানত non surgical case গুলির ক্ষেত্রে non package treatment হয়। ডাক্তারের consultation fee, bed charge, operation charge, investigation charge, cost of medicines and consumables ইত্যাদি আলাদা আলাদা ভাবে হিসেব করা হয় এক্ষেত্রে। ওষুধ এবং consumables ছাড়া বাকি সমস্ত কিছুর জন্য নির্দিষ্ট code number এবং approved rate আছে।
Surgical case হলে সেটাকে অবশ্যই package এ করতে হবে এবং এই package চলাকালীন package এর বাইরে অন্য কোনো খরচ reimbursement হবে না । যদি সেই package এর কোনো code number না থাকে তাহলে identical কোনো package এর code number দিয়ে সেটা করতে হবে। surgical case ছাড়াও কিছু কিছু package আছে WBHS এর অধীনে। সেগুলো মূলত procedure. তবে package হলেও যেহেতু সেগুলো non surgical, তাই এইসমস্ত চিকিৎসার বিল non package এর মতোই হয়ে থাকে সাধারনত এবং non package হিসেবেই reimbursement হয়।
Non empanelled hospital এ ভর্তি হলে সেখানে WBHS এর নিয়ম পদ্ধতি অনুসরণ করা হয়না।
ধরা যাক কোনো একজন WBHS beneficiary কোনো non empanelled hospital এ ভর্তি হয়ে অপারেশন করালেন। সেই হাসপাতাল WBHS empanelled না হওয়ার কারণে তারা package এর নিয়ম মানতে বাধ্য নয়। তারা হয়ত ডাক্তারের consultation fee, bed charge, operation charge, investigation charge, cost of medicines and consumables ইত্যাদি সবকিছু আলাদা আলাদা ভাবে হিসেব করে বিল তৈরি করবে। এরপর ওই খরচ reimbursment এর জন্য claim জমা দিলে সংশ্লিষ্ট sanctioning authority ওই নির্দিষ্ট অপারেশনের জন্য নির্ধারিত package rate কে অনুসরণ করে তার 60 percent বা 80 percent (শয্যা সংখ্যার উপর নির্ভর করে) টাকা অনুমোদন করবেন। আর অপারেশন না হলে (non surgical ) প্রতিটি অনুমোদিত particular (consultation fee, bed charge, investigation charge)এর খরচের জন্য WBHS approved rate এর 60 percent বা 80 percent ধরে যোগ করে মোট টাকা অনুমোদন করবেন। Consumables এর ক্ষেত্রেও একই নিয়ম। কিন্তু ওষুধ যদি generic name এ লেখা হয়, তাহলে 100 শতাংশ reimburse করা যাবে। brand name কোনোভাবেই গ্রাহ্য হবে না।
Day care treatment এর সমস্ত সুযোগ সুবিধা indoor treatment এর মতোই।
796-F (Med) dt 31.01.2011 (CLICK HERE)অনুযায়ী day care এর অন্যতম শর্ত হল অন্ততঃ 4 ঘন্টা হাসপাতালে ভর্তি থাকা এবং অপারেশন হলে Anastasia এর ব্যবহার।
হাসপাতালের দেওয়া লিখিত estimate এর উপর ভিত্তি করে চিকিৎসার জন্য 80 percent পর্যন্ত অগ্রিম নেওয়া যায়। পরবর্তী সময়ে reimbursement এর সময়ে সেটা adjust করা হয়। এই অগ্রিম নেওয়ার60 দিনের মধ্যে utilize করতে হবে।
Non package এর ক্ষেত্রে 15 দিনের চিকিৎসার খরচ হিসেব করে হাসপাতাল estimate দেবে।
and